癫痫发作与癫痫综合征的鉴别诊断

2019-08-18 09:55:10 来源:
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癫痫的症状多种多样。大多数患者在发作间期全然无症状和体征;特殊病因的癫痫可以有原病发的症状和体征。下面仅介绍常见的不同类型癫痫发作的特点性症状。

1.强直阵挛发作强直阵挛发作又称大发作,系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。按国际癫痫发作分类标准,放电范围一开始就双侧同步波及全脑,没有局限性放电,主要指原发性癫痫。其病因比较复杂,75%~80%的患者找不出确切病因。在已知病因中,以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。目前已认识到患者的双亲及兄弟姐妹中惊厥及异常脑电图发生率明显高于正常人,可能属常染色体显性遗传,伴随不完全的外显率,也可能为大脑某种生化代谢的缺点而至。此型癫痫可因闪光、声音刺激等引发,过劳、过食、饥饿、情绪波动、感染、手术等因素可加重发作。月经初潮和经期有发作加重的趋势,这可能与经期黄体酮减少有关,黄体酮具有抗惊厥作用,也可能与经期脑细胞内外水份散布改变有关。

强直阵挛发作可产生在任何年龄,男女无明显差异,是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。

发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘慢波综合,每次棘慢波综合可伴随肌肉跳动。

2.单纯部份发作单纯部份发作是指脑的局部皮质放电而引发的与该部位的功能相对应的症状,包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。这些症状也可出现于复杂部份发作(精神运动性发作)中,其根本区分在于后者伴随意识障碍。

单纯部份发作是半球伤害的症状,约50%的患者CT扫描有异常表现,伤害既可是静止的,也可是进展的。大宗病例分析,其病因中产期并发症占首位,约占25%左右,其他顺次是外伤、肿瘤及颅内感染的后遗症等。年龄不同,其病因差别也较大,在婴幼儿及儿童,产期损伤为主,在中老年人,则需注意排除肿瘤和脑血管意外。

不管病因及病理生理进程如何,其发作表现取决于皮质伤害的部位及功能,并以此可分为4组:①伴运动症状者;②伴躯体感觉或特殊感觉症状者;③伴自主神经症状和体征者;④伴精神症状者。

3.复杂部份发作复杂部份发作习惯上又称精神运动发作,与具有简单症状的部份发作比较,伴随意识障碍是其主要特征,意识障碍可先于或晚于单纯部份发作的症状与体征。除意识障碍外,可不伴其他表现,也可只表现为自动症。临床上复杂部份发作的各种形式,精神行动的异常常混合在一起,给诊断和处理造成一定的困难。

复杂部份发作患者经颞叶手术切除的标本证明,约50%的患者中颞硬化,海马区有神经细胞丧失,纤维细胞、胶质细胞增生或萎缩等改变。另外还可见到颞叶边缘系统的局限性病变,如脑膜瘢痕、挫伤或脓肿的残迹、血管异常、神经胶质瘤、错构瘤、结节性硬化等,其中以胶质瘤最多。有的脑组织异常轻微或无组织学改变。约25%的患者CT扫描可显示局部的异常,特别在那些起病年龄已超过30岁的患者,CT局部异常者更多。

本型发作无明显性别差异,起病年龄则在各癫痫类型中较晚。约50%的患者有先兆,最常表现为恐惧;腹部有上升的异常感觉,麻痹及视觉障碍等。先兆多在意识丧失前或行将丧失时产生,故发作后患者仍能回想。

4.失神发作失神发作又称小发作,其典型表现为短暂的意识障碍,而不伴先兆或发作后症状。长期以来,人们将不典型失神发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部份发作统称小发作,现在大多数学者已不再用小发作这个术语,以避免与失神发作相混淆。

长期以来,人们一直争辩其由获得性因素起病还是由遗传决定。临床和动物实验证明,大脑皮质、丘脑和中脑的结构性伤害能引发棘慢波放电及失神样的行动,另外,约有少于10%的患者有CT扫描的异常,5%~25%的患者有轻微而非进展性的局灶性神经系统异常,但毕竟大多数患者不能用获得性损伤来解释。鉴于此型发作的起病和终止的年龄,对药物的反应及缺少中枢神经系统疾病的证据,结合脑电图的改变,有人认为此病为常染色体显性遗传,有不全外显率。由于此型发作多无脑的器质性局限性损伤和证据。脑电图示双侧对称同步的3次/s棘慢综合波,放电常由大脑深部居中结构(丘脑)起源,同时影响双侧大脑半球,Penfield提出了中央脑型癫痫的理论。

多数患者在5~10岁起病,少数患者在1~4岁或10岁后起病,也有成年起病的报告,但很难肯定先前这些人就没有发作存在,女多于男。虽然失神是发作的主要特征,但只有约9%的患者表现单纯失神发作,而90%以上的患者伴随其他表现。

脑电图改变:失神发作的发作性放电在各种癫痫发作中出现的机遇最高,双侧对称同步的3次/s棘慢波综合为失神性发作的典型脑电图改变。

5.癫痫延续状态癫痫延续状态是指癫痫频繁发作以致患者还没有从前一次发作中完全恢复而又有另外一次发作;连续强直阵挛性发作延续超过30min,即便患者只有一次发作,也被称为癫痫状态。其可分为强直阵挛性、单纯部份性、复杂部份性、失神性癫痫延续状态等几个类型,其中强直阵挛性癫痫状态最为常见,其危害性也最大。据报告,癫痫延续状态在癫痫患者中的发病率为1%~5%,在抗癫痫药物被广泛运用前,其病死率为10%~50%。至今其病死率仍高达13%~20%,因此,应充分重视其诊断及处理。

引发癫痫延续状态的缘由很多,最常见的是突然停用抗癫痫药物、发热等,另外,突然戒酒、剥夺睡眠、急性中枢神经损伤(脑炎、脑膜炎、脑血管意外、外伤)、药物中毒等都可引发。

6.癫痫发作和癫痫综合征分类癫痫发作和癫痫综合征分类经历了长时间的演化进程,如20世纪50年代和70年代癫痫发作分类,主要根据病因分为特发性癫痫和继发性癫痫,根据临床发作类型分为大发作(grandmal)、小发作(petitmal)和局灶性发作等,根据脑电图描记的放电部位分为额叶、颞叶、顶叶或枕叶癫痫等,根据发作临床特点描写为光敏性癫痫、肢痛性癫痫、间脑癫痫和精神运动性癫痫等,使癫痫分类较混乱,给医治带来不便。随着对癫痫认识的不断深入,癫痫发作和癫痫综合征分类日益完善公道。

近20年癫痫基础及临床研究都取得了显著进展,20世纪80年代的癫痫分类已显出局限性。1997年国际抗癫痫同盟(ILAE)成立以JeromeEngelJr为主席的工作组(TaskForce),下设4个小组,回顾和修订癫痫发作和癫痫综合征分类,提出对癫痫发作和癫痫综合征分类的某些建议(2001),此建议是对癫痫发作和癫痫综合征分类修订的准备或过渡期。而目前仍使用1981年ILAE的癫痫发作分类方案。

(1)国际抗癫痫同盟(ILAE,1981)癫痫发作分类:

①部份(局灶)性发作:发作自局部起始。

A.单纯性:无意识障碍,可分运动、感觉(体感或特殊感觉)、自主神经、精神症状性发作。

B.复杂性:有意识障碍,可为起始的症状,也可由单纯部份性发作发展而来,并可伴随自动症等。

C.部份性发作继发泛化:由部份性发作起始发展为全面性发作。

②全面(泛化)性发作:双侧对称性,有意识障碍,包括强直阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作(抽搐性);失神(典型失神与非典型失神)、失张力发作(非抽搐性)。

③不能分类的癫痫发作。

④癫痫延续状态。

(2)癫痫综合征分类:癫痫综合征是每次发作时一组症状体征同时集中出现的特定的癫痫现象。国际抗癫痫同盟(1989)的癫痫综合征分类,可简化地归纳以下:

①部份性癫痫综合征:特发性(年龄依赖性起病);症状性。

②全身性癫痫综合征:特发性(年龄依赖性起病)包括失神、BFNC、JME和GTCS等;特发性,及(或)症状性;症状性。

③未能判明为部份性及全身性的癫痫和癫痫综合征:既有全身又有局部发作;无明确的全身及局部性表现。

④特殊综合征。

7.ILAE关于癫痫发作和癫痫综合征分类方案的建议(2001)

(1)强调了这不仅是一个分类,而且是一个诊断方案。

①强调了现象与病因、解剖结构与潜伏机制的统一,淡化了以往依照特发性、症状性,和全身性、部份性分类的二分法原则。

②采取更灵活和开放的思路,反应了当前国际认识的水平。

③以癫痫发作和癫痫综合征的诊断方案为核心,对各步骤作了详细说明。

④部份观念有了很大改变,提出了新的名词。

(2)重新论述的概念:

①癫痫发作类型(epilepticattacktype):新定义能代表单一的病理生理机制和解剖结构引发的发作,类似于癫痫综合征,代表对病因、医治和预后有提示意义的诊断实体,而不是像以往单纯的描写现象。

②癫痫综合征(epilepsysyndrome):是一组症状、体征组成的特定癫痫现象,不但仅是癫痫发作类型,如颞叶发作本身不构成癫痫综合征。

③反射性癫痫综合征(reflexepilepsysyndrome):是能被特定刺激引发的癫痫综合征,这些刺激包括思考、浏览、音乐和热水及光刺激等。

(3)不再使用的概念:

①主张不再使用单纯部份性癫痫发作(simplepartialepilepticattack)和复杂部份性癫痫发作(complexpartialepilepticattack),不再用意识变化辨别发作类型,有意识障碍的发作应个体化描写。20世纪70年代分类曾将复杂部份性发作等同于颞叶癫痫,毛病地认为意识障碍一定要触及边缘系统,近20年发现新皮质癫痫也可伴意识障碍。因此,单纯和复杂部份性发作的分类已无意义。

②惊厥(convulsion)和惊厥的(convulsive):是以运动性发作为主的痫性发作。

③隐源性癫痫(cryptogenicepilepsy):用可能为症状性癫痫(probablysymptomaticepilepsy)代替。

④部份性发作(partialseizure,PS)由局灶性发作(focalseizure)代替。Engel等认为,局灶性更能反应此类发作的本质,部份性易被误解为癫痫仅是发作的一部分或某综合征的一部分,不是发作起源于一侧大脑的一部分。

(4)新引入的概念:

①癫痫病(epilepticdisease):是明确的单一特定病因而至的病理状态,不但仅是发作类型。例如进行性肌阵挛性癫痫是一个综合征,而Lafora病(Laforadisease)需经病理活检证实检出Lafora小体(Laforabody),是遗传病,可称为癫痫病。

②癫痫性脑病(epilepticencephalopathy):是癫痫样放电本身致使进行性脑功能障碍疾病,如后天获得性癫痫性失语(ESES),EEG显示癫痫延续状态,神经影象学正常。

(5)建议在诊断癫痫发作和癫痫综合征时采取诊断轴(diagnosticaxis)的思路。首先描写发作现象,进而肯定发作类型和癫痫综合征(epilepticsyndrome),再进一步查明病因(etiology)和中枢神经系统损伤,最后针对病因和损伤进行医治。

癫痫诊断主要根据发作史,目击者对发作进程提供可靠的详细描写,辅以脑电图痫性放电证据便可确诊。某些病人无目击者提供可靠病史,或对睡眠时发作不能提供全面准确的描写,且常规脑电图痫性波出现率仅30%~40%,给诊断带来困难。采取录相脑电图(videoEEG)、神经影象学等技术,有助于对痫性发作及癫痫综合征进行分类和诊断,是提高癫痫诊断水平的关键。

癫痫的诊断应解决四个方面的问题:

1.患者的发作性症状是不是为癫痫性的患者救治时绝大多数是在发作间歇期,体格检查无异常所见。因此诊断的根据根据病史,但患者于发作时除单纯的部份性发作外多有意识丧失,难以自述病情。只能依托目击患者发作的亲属、或其他人叙述发作时的表现和全部发作进程,包括当时的环境,发作时程,发作时的姿态、面色、声音,有没有肢体抽搐和其大致的顺序,有没有奇异行动和精神失常等。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直阵挛发作非常关键,其间接证据包括舌咬伤、尿失禁、可能发生的跌伤和醒后头痛、肌痛等。但他人的叙述视察常不够细致精确,医生如能目击患者的发作,对诊断有决定性的作用。

癫痫有两个最重要的特点,即发作性和重复性。发作性是突然产生,突然中断;重复性即有一次发作后,在一定的间隔后脑电图现象突然开始,突然终止,在频率、波形、波幅等方面不同于背景,而且突出于背景。爆发的内容可以是高波幅慢波,高波幅快波乃至α波;也可以是癫痫样波。但在常规脑电图由于记录时间有限(20~30min),在明确为癫痫的患者中仅20%~30%可以记录到癫痫样波或爆发,30%~40%为非特异性变化如慢波增多,对癫痫的诊断无帮助。尚有20%~30%脑电图正常。20世纪70年代以来应用于临床的携带式脑电图监测(TEEG)技术可以延续监测24h以上,可提高癫痫样波或爆发的阳性率达80%以上。尤其是录相及脑电图监测(TEEGVR)可同时监测患者发作的情况及当时的脑电图变化,对癫痫的诊断、鉴别诊断及分型均有重要意义。如对40例难治性癫痫的TEEGVR监测发现47.5%过去分型有误,20%证明为混合型发作而非单一类型发作,30%为精神性发作(癔症)而非癫痫。不但纠正了过去诊断的毛病而且有助于提高疗效。

2.如果是癫痫,发作类型是什么,是不是为特殊的癫痫综合征如能掌握各类型发作的特点,通过仔细询问病史,仔细分析,大多数患者的发作类型的判断其实不困难。但确有少数患者其发作类型难以从病史得到明确的答案。TEEGVR监测对此有很大帮助。

3.如果是癫痫,是不是有1局限性病灶,病因是什么,是原发性癫痫还是症状性癫痫临床应根据以下几个方面综合的斟酌原发性癫痫,例如家族史,病发年龄,发作现象[如大发作并没有继发性GTCS的先兆和(或)头、眼偏斜,意识丧失很早产生],EEG记录(非特异性弥散的节律紊乱或正常;EEG也常用以区分失神发作和短暂的复杂部份性发作),和体征正常等。症状性癫痫在病史及体检两方面都可找到线索。病史方面,如围生期异常、头颅外伤、脑炎、脑膜炎病史等。或同时有其他神经系统症状,如剧烈头痛、偏瘫或单瘫和智力低下等。也可以有全身症状,如低血糖发作、代谢或内分泌障碍、阿斯综合征、寄生虫如血吸虫、肺吸虫、猪绦虫等。对病发年龄在中年以上的患者,即便体检和EEG均未发现异常,也还不能完全排除症状性癫痫,尚需随访复查,必要时做其他辅助检查。

4.对症状性癫痫应鉴别病因是脑部疾病,还是全身性疾病。

1.痫性发作(seizure)需要与各种发作性疾病鉴别

(1)癔症:癔症有时表现为全身肌肉的不规则收缩,而且反复产生,须与强直阵挛发作鉴别。询问病史可以发现癔症发作皆在有人在场和遭到情感刺激时出现。发作进程一般较长,延续数10分钟或数小时,乃至整天整夜的发作。常伴随哭泣和叫喊。并没有意识丧失和大小便失禁,也无撞伤。若在发作中检查,则可见到肌肉收缩其实不符合强直阵挛的规律,瞳孔、角膜反射和跖反射并没有改变。

值得注意的是,有的精神运动性发作的癫痫患者,尤其是慢性患者,很多具有不同程度的精神异常,包括情感反应。因此发现癔症色采并不能排除癫痫。如果提示有精神运动性发作的根据,仍须做进一步检查。

(2)晕厥:晕厥也是短暂的意识障碍,有时伴随短暂的上肢阵挛,需要和各种失神发作鉴别。血管抑制性晕厥前,大多有情感刺激或疼痛刺激史;由于静脉回流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排尿、咳嗽时出现;直立性低血压晕厥多在突然起立时产生;心源性晕厥多在用力或奔跑时出现。多数的晕厥在病发前先有头昏、胸闷、眼前黑矇等症状,不似失神发作的突然产生,意识和体力的恢复也远较缓慢。

(3)过度换气综合征:焦虑状态和其他神经官能症患者,可因主动的过度换气而产生口角和肢端的麻痹或感觉异常,可伴随头昏和手足抽搐。诊断时可嘱患者过度换气实验,以视察是不是能重复产生一样的症状。

(4)偏头痛:头痛性癫痫须与偏头痛鉴别。前者的头痛发作是突然的,持续时间不长,多延续几分钟,很少伴随恶心、呕吐等胃肠道症状,EEG可记录到痫性放电,开始和终止均有明显界限,需要抗癫痫连续医治方可见效。而偏头痛发作是渐进性的,常为单侧,多为波动性头痛,多持续时间较长,一般为数小时或1~2天,常伴随恶心、呕吐等胃肠道症状,EEG不能记录到痫性放电,多为非特异性慢波。偏头痛初始时用酒石酸麦角胺咖啡因可控制发作。

(5)短暂性脑缺血发作(TIA):TIA是指颈动脉或椎基底动脉系统1过性供血不足,致使供血区的局灶性神经功能障碍,出现相应的症状及体征。一般症状在5min内即达高峰,一次发作常延续5~20min,最长不超过24h,但可反复发作。本病应与局限性癫痫发作相鉴别。TIA多见于老年人,常有动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病等危险因素,症状持续时间数分钟至数小时不等,症状多局限于一侧肢体、脸部等,可反复发作,体检可见眼底呈脑动脉硬化征象,EEG检查多正常,颅脑CT扫描正常,少数可有腔隙性脑梗死。而癫痫可见于各种年龄,除老年人继发于脑血管病的癫痫外,前述的危险因素在癫痫患者中其实不突出,癫痫发作延续的时间多为数分钟,极少超过半小时。局限性癫痫的症状开始为一个上肢而后扩展到全身,发作后体检一般无异常,EEG可发现局限性异常脑波或痫样波,CT可发现脑内病灶。

(6)发作性睡病:发作性睡病为睡眠障碍的一个类型,是一种缘由不明的睡眠障碍,表现为发作性不可抗拒的睡眠,可伴随猝倒症、睡眠麻痹和入眠幻觉等,表现为发作性睡病四联症。仅10%的患者具有上述四联征的全部症状。本病多在儿童期和青年期起病,以10~20岁最多。每次发作延续数分钟至数小时,多为10~20min,自动苏醒并立即恢复工作。每天发作数次。神经系统检查多正常,少数患者有肥胖和低血压。睡眠监测可发现特异性异常,白天的发作性入眠为快速眼动相睡眠(REM);夜间睡眠与健康人不同,其睡眠周期从REM开始,而健康人则以非快速眼动相睡眠(NREM)开始。本病应与失神性癫痫鉴别。失神性癫痫起病年龄较发作性睡病早,儿童多见。失神性癫痫是突然的意识丧失而非睡眠。失神性癫痫有的伴随失张力,但持续时间短暂,一般仅数秒钟,EEG可见3次/s的棘慢波综合,是失神性癫痫的特点性改变,有重要的鉴别价值。

另外,癫痫还应与发作性精神症状和发作性其他内脏症状等鉴别。

2.症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征的病因鉴别

(1)引发癫痫的全身性疾病:

①低糖血症:发作时间多在空腹或剧烈运动后。一般先有心悸、头昏、出汗、恶心、烦躁等症状,乃至行动失常。有此类病史者要做空腹血糖测定以进一步诊断。

②低钙血症:对有手足抽搐、长时间腹泻、脂肪泻或甲状腺手术史者,或在体检中发现佝偻病畸形的患者,需做血钙、磷测定。

③氨基酸尿症:对智力发育不良,肤色发色偏淡,肌张力增高,或伴随震颤和手足徐动的患儿,要怀疑苯丙酮尿症,可做尿液检测。其他较少见的类型多有尿的异色、臭味,有条件时做相应的生化检查。

④急性间歇性血卟啉症:有腹痛、呕吐、腹泻和周围神经病变伴发癫痫者,宜做尿液或血液检查。

(2)引发癫痫的脑部疾病:病史(产伤史、高热惊厥史、脑炎脑膜炎史、脑外伤史、卒中史等)和病发年龄可以提供一些证据。体检中若发现如颅内肿瘤的定位体征和视盘水肿,脑动静脉畸形的头部杂音,脑猪囊尾蚴病(囊虫病)的皮下结节等,则可提供病因线索。病因未明者,除有明显弥散性脑病现象者外,一般常需做进一步检查,如脑血管造影、核素脑扫描、CT、MRI等。

文章来源:长治治疗癫痫哪家好
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